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剖析70年医保发展史:我国医保为什么是现在的模样?

2020-09-08 09:00     来源:蔡海清 海聊清谈
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我国医疗保险制度伴随着新中国的成立而诞生,并随着时代发展而发展,具有鲜明的时代特征。70多年来,医保制度演进发展的每一个阶段的每一项制度安排、每一个政策举措都是在当时的社会历史背景下对人民群众医保需求的响应,体现了党和政府对民生保障的高度关切,凝聚了一代代医保人的智慧与心血,对保障我国民生健康、社会和谐、经济发展发挥了十分重要的作用,取得了举世瞩目的历史成就,为当今世界提供了宝贵经验和深刻启示。


一、国家—单位保障:与计划经济相适应的制度选择

新中国成立之初,中央政府从国民党旧政府手中承接的是一个千疮百孔的烂摊子:工业萎缩、农业萧条、通货恶性膨胀、生产设施严重损毁,大量工厂停工、大批工人失业、商业秩序混乱、人民生活困难。当时,摆在中央政府面前的头等大事就是:在稳定社会的同时,迅速开展生产,发展经济,确保老百姓的生活过得去、生存有保障。这是中国共产党执政之初面临的严峻考验,也是安抚民心、稳定社会、展现执政能力、巩固执政基础必须要过的坎。


由于新中国选择走社会主义发展道路,但具体的制度模式并无来自自身的实践经验可循,唯一可资参考与借鉴的只有前苏联依托计划经济体制实行的国家保障模式,并且前苏联在制度实行之初也取得了较好的效果。为此,中央政府以强势姿态承担起国家责任,并通过企事业单位及其他基层单位,迅速组织开展社会救济、劳动保险等社会保障制度建设,从而从一开始就形成了国家—单位保障制度模式的基本格局。到1956年,我国已经初步建立了与计划经济体制相适应、以国家为主要责任主体、具体政策由城乡各单位组织实施的较为完整的社会保障制度,国家(通过政府)与单位在社会保障制度的实施过程中日益紧密地结为一体。

1966年8月,“文化大革命”开始,国家进入十年动乱时期。以1968年底国家撤销内务部为起始,负责劳动保险事务的工会陷入瘫痪,劳动部门的职能遭到削弱,国家已无法有效掌控社会保障制度的实施,社会保障制度只能依靠各个单位组织来维持和延续,单位办社会的现象迅速扩张,国家—单位保障在很大程度上走向自我封闭的单位保障。


自1978年开始,我国结束了十年动乱、步入拨乱反正阶段。虽然在1978年—1986年这一时期的社会保障工作有所改进,但主要还是为了解决历史遗留问题和恢复被“文化大革命”破坏了的退休制度以及公费医疗和劳保医疗制度,尽管个别地区在劳保医疗、退休费用统筹方面进行了改革试验,但并未触动国家—单位保障制的根本,国家—单位保障制的实质及其以单位为重心的格局一直没有改变,仍然在维持并巩固着原有的制度模式。


二、社会统筹与个人账户相结合:制度转换的客观需要

随着我国经济体制由计划向市场转轨,企业成为自主经营、自负盈亏的经济实体,大量外资企业、私营企业、等非公有制企业纷纷出现,原制度与新体制之间的不适应日渐凸显:一是非公有制单位就业人员医疗保障制度缺失;二是不同单位间医疗待遇差异大、医疗负担畸轻畸重;三是企业自办医疗保障增加了企业的社会负担,限制了企业的市场竞争能力;四是对医疗供需双方缺乏有效的费用约束机制,医疗资源浪费严重,医疗费用不合理过快增长;五是在市场经济条件下,企业自主承担经营风险,关、破、停、改都是常态,单位保障模式客观上不可持续、难以为继。所有这一切皆表明,改革原有的医疗保障制度模式势在必然。


综观当今世界,医疗保障制度模式主要有四种,分别是:以英国为代表的国家医疗保险制度模式、以德国为代表的社会医疗保险制度模式、以美国为代表的商业医疗保险制度模式和以新加坡为代表的储蓄型医疗保险制度模式。


英国的国家医疗保险模式存在的主要问题是医疗服务机构运行僵化、效率低下、服务质量差,经常出现为做手术排队等待几个月甚至半年的情况。同时,由于医患双方缺乏成本费用意识,医疗消费水平增长过快,医疗资源浪费严重,财政负担过重。我国过去的劳保医疗和公费医疗以及这几年不少地方对建档立卡贫困户实行免费参保、高待遇享受的政策都在不断验证这一事实,我们没必要再重复昨天的故事。那些总是站在道德至高点上、热衷于鼓吹我国应当学习英国实行所谓免费医疗的专家学者们,不是忘记历史,就是罔顾事实。


美国是一个崇尚自由、强调个人自助的国家,由此衍生出以商业医疗保险为主体的制度模式。其存在的主要问题是:基于商业保险公司的逐利本性,一些缴费能力差、具有高疾病风险的人群被拒之门外,不能体现社会公平和互助共济。尽管政府建立了针对老年人的医疗照顾计划和针对低收入人群的医疗救助计划,但仍有5千多万国民没有任何医保。我国作为社会主义国家,为全体人民谋幸福是我党的根本宗旨,实现全民医保是政府的职责所在,医疗保障不少一人、不漏一个是我们孜孜以求的目标,公平与效率相结合、互助和自助相统一应当是我国制度设计的基本原则。


以新加坡为代表的储蓄型医疗保险制度模式,强调的是自我保障意识和个人责任,弱化了个人对政府的信赖。存在的主要问题是缺乏社会互助共济,公平性较差,社会风险共担的功能作为比较弱。


以德国为代表的社会医疗保险制度模式的主要特点:一是强制参保。所有符合条件的人员必须参加;二是建立基金。基金由雇员和雇主共同缴费形成,按照“现收现付”和“以收定支,收支平衡”的原则筹集;三是只提供基本医疗服务;四是采取“第三方付费”机制,成立专门的经办机构统一管理基金的征缴和待遇支付。

我国新医保制度要解决的主要问题:一是适应我国市场经济体制改革发展需要,建立覆盖所有用人单位、独立于用人单位之外、实行社会化管理的医疗保障制度;二是医疗保障责任从过去由国家和单位完全承担,转变为由国家、单位、社会和个人分担,建立对医疗行为的制约机制,控制医疗费用的不合理增长;三是制度设计坚持公平与效率相统一、权利与义务相对等、互助与自助相结合。因此,参照德国模式建立社会医疗保险制度就成为新医保制度的选择。由于我国制度改革前实行的是国家—单位保障模式,这是我国医保制度改革所要遵循的逻辑起点和路径依赖。因此,制度改革面临的最大挑战是,从过去的个人免费到参保缴费、费用分担的转变。如果没有周全的制度设计,势必会影响到职工对新制度的接受程度,从而阻碍医保制度改革的推进。好在新制度实施前,各地普遍开展了医疗费用与享受者个人挂钩、改革公费医疗经费管理办法等试点探索,从而为个人缴费、费用分担的制度设计奠定了基础。考虑到当时经济体制改革的主流认识是打破“大锅饭”,医疗保障实行完全的社会统筹可能形成新的“大锅饭”,为增强个人费用意识、控制浪费,新加坡等国的个人账户制度无疑值得借鉴,个人账户的设计不仅可以降低单位的缴费负担,一定程度上也可以解决参保人员的小病、常见病医疗费用负担问题,从而化解医保制度改革前后的心理落差。因此,新医保制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式,无疑是在两难困境中的最佳选择。


现在回头看,社会统筹和个人账户相结合的模式,比较成功地化解了经济体制转型社会矛盾,同时实现了职工医保从公费、劳保向社会医疗保险制度的顺利转型,其中个人账户的设计功不可没。然而,个人账户制度没有完全实现缓解老龄化问题的设计初衷,并且随着个人账户历史使命的基本完成,其特有的不足和内在缺陷越来越凸显,这给医疗保险管理带来了不少麻烦,也引起了社会上关于个人账户存废之议,甚至有个别人以个人账户的问题否定我国走社会医疗保险道路的正确性,这种割裂历史的倾向值得高度警觉。


三、制度改革渐次深入:发展中大国的艰难实践

按照原劳动保障部副部长、中国医疗保险研究会王东进会长的划分,我国医疗保障制度改革大体上可分为如下四个时期。


一是探索试点时期(从20世纪80年代中期至1998年底)。


这个时期又可分为三个阶段:


1.1994年前,为地方自发试验探索阶段。一些地方(如吉林省四平市、湖北省黄石市等)目睹公费、劳保医疗制度日益凸显的弊端和难以为继的情状,自发探索改革,内容主要是医疗费用与个人适当挂钩等,以遏制医疗费用不合理增长和医疗资源的严重浪费。


2.1994年至1996年,为有组织有领导地进行城镇职工基本医疗保险制度改革试点阶段。国家体改委等四部委出台“试点指导意见”,成立国务院医保改革领导小组及办公室,组织指导在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点(史称“两江试点”)。具体探索如何建立职工基本医疗保险制度的路径和办法。


3.1996年4月至1998年12月,为扩大试点阶段。以国务院办公厅《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》为指导,将试点的范围由“两江”扩大到全国40多个城市。主要目的是,在更大的范围检验“两江试点”的成果,深入研究、发现问题、总结经验、把握规律、完善政策,比较和确定制度模式。


二是建立城镇职工基本医疗保险制度时期(从1999年至2003年)


经过4年多的试点和扩大试点的探索,各部门、各方面对改革方向和改革的重要性、迫切性,改革的任务、目标、路径和制度模式、政策框架等重大问题基本形成共识。在此基础上,1998年12月,国务院作出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,正式启动了在全国普遍建立城镇职工基本医疗保险制度的历史性变革。44号文件还明确规定,鼓励企业建立补充医疗保险、实施公务员医疗补助、支持发展商业健康保险等作为新制度的补充和配套措施。由此,结束了已实施40多年的公费、劳保医疗制度,将单位(企业)保障制度转变为现代社会保障制度(“单位人”变为“社会人”)。实现了历史性的转变和跨越。


三是建立全民医疗保障制度时期(从2003年至2017年)


由于有了建立职工医保的经验和在实践中历练出来的医保队伍,这个时期也是全民医保制度建设高歌猛进、发展最快、取得成就最显著的时期。大体可划分为六个各有侧重的阶段:


1.建立新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)阶段(从2003年起)

主要是通过政府财政补助,将过去的农村合作医疗转变为“新农合”,解决了广大农村居民的基本医疗问题。


2.建立社会医疗救助制度阶段(从2003年起)

主要是解决特困人群(诸如城市中的“低保户”、农村中的“五保户”、重度残疾人等)的基本医疗保障问题,体现社会政策的兜底功能和政府责任。


3.建立城镇居民基本医疗保险制度阶段(从2007年起)

从国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险制度试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)开始试点,一年后便全面推开。主要是解决城镇中没有就业能力人员(俗称“一老一小”)的基本医疗保障问题。


4.建立重特大疾病保障和救助制度(机制)阶段(从2012年起)

党的十八大明确提出,建立重特大疾病保障和救助制度,十八届三中全会“决定”又作了进一步明确。后来,在实际操作中却演变为“大病保险制度”,在概念内涵、功能定位和实施办法等方面产生了不同的认识,有待进一步匡正和完善。


2013年,国务院总理在《政府工作报告》中正式宣布:我国全民医保制度基本建立。基本形成了以基本医疗保险为主体,以企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险等为补充,以社会医疗救助为托底的全民医疗保障格局。


5.整合城乡居民基本医疗保险制度阶段(从2013年起)

在党的十八大以后,中央就提出了整合城乡居民医保制度的要求,2013年国务院也确定了整合的“时间表”(当年6月底落实到位)。但是,由于各种阻力和干扰,直到2016年国务院出台“3号文件”后才“驶入快车道”。到2017年底,全国大多数省份(共有24个省市)都将其业务管理划归人社部门,实现了“六统一”,只有少数几个省市的“新农合”仍在卫生部门。


6.探索建立长期护理保险制度阶段(从2016年起)

根据党的十八届五中全会精神,人社部出台了开展长护保险制度试点的“指导意见”。从2016年起,在全国15个城市进行试点。目前已取得初步成效,为在面上建立这项新型保障制度,完善社会保障制度体系,化解老龄社会风险,探索了路径、积累了经验。

四是全面建成中国医疗保障体系时期(2017年起)


以“健康中国”战略的实施为标志,中国医疗保险制度改革进入了以全民健康为中心的新的发展阶段。以党的十九大为标志,中国医保改革发展进入了全面建成中国特色医疗保障体系时期。


四、提升医保获得感:深化改革的时代要求

经过三十多年的不懈努力,“医保”改革取得了辉煌成就,建立了覆盖全民的医保制度,初步解决了老百姓病有所医、医有所保的问题,但老百姓看病难、看病贵的问题并没有从根本上得到缓解,老百姓的医保获得感还有待进一步提升,医保部门面临着内部挖潜、提高基金使用效率,外部助力、撬动医改向纵深发展的双重压力,医保作用的有效发挥需要解决来自外部和内部的一系列问题。


从外部来讲:一是由于公立医疗机构改革迟缓、管办不分所形成的行政垄断,使得公立医疗机构不能对社会需求和医保支付作用做出灵敏的响应,致使"三医联动"脱节,导致医保无力对医疗服务供方实现有效的制衡,掌握着大部分医疗费用补偿经费的医保基金,基本丧失了引导医疗资源配置和医患双方诊疗行为的能力,退化为仅仅是为公立医疗机构提供资金补偿的第二财政。二是公立医疗机构并没有成为真正的市场主体,无法通过良性竞争和规范经营获得阳光收入,医务人员的医疗服务价值没有得到真正体现,使得回扣与红包盛行,大处方、过度检查等扭曲行为泛滥,致使高速增长的医保筹资不仅未能降低城乡居民医疗负担,反而诱发公立医院高速扩张,群众的获得感不增反降。三是制约了分级诊疗制度的顺利推进。现行的医院等级制促使优质医疗资源不断向高等级医院集聚,而随着人民群众生活水平的提高以及医保待遇的提升,患者到高等级医院寻找权威专家就医的倾向不断强化,原本通过医疗服务价格差异调整患者就医去向的方式逐步失灵,患者向高等级医院集聚的趋势不断加剧,导致“三级医院门庭若市、基层医院门可罗雀”。


从内部来讲:一是由于此前各医疗保障项目和基金分属不同部门管理,在保障层次、保障标准和保障水平上均存在较大差异,在信息系统设计、基金运行和管理方式及政策目标上也不尽相同。这种分散管理模式降低了经办效率,增加了制度运行成本,也对各项制度的协调衔接造成困难。二是由于受编制数量限制,监督执法人员严重不足、监管队伍建设滞后、监管能力不足的问题一直没有得到很好解决,过度医疗问题和花样翻新的欺诈骗保现象未能得到有效遏制,导致医保基金不当流失、效率低下,既影响了参保人员的待遇保障,也影响了医保制度的可持续发展。


因此,整合医保资源,设立专门机构,充分发挥医保第三方团购者的力量,助推医疗卫生体制改革,也就势在必然。正因为如此,国家在十三届全国人大第一次会议上宣布成立国家医疗保障局,专司医保职责的医疗保障部门在各地应运而生。


正如国务委员王勇同志在关于国务院机构改革方案的说明中指出,组建国家医疗保障局意在实现两个目标:一是完善统一的医疗保险制度,提高保障水平,确保基金合理使用、安全可控;二是统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障病有所医。这段话十分清楚地明确了医保局在医改中的角色定位,即:通过整合医保制度、聚合管理力量、统筹基金支付,改变此前管理碎片化、分散化、粗放化的现实,从而达到提高管理效率、防范基金风险、保证制度可持续的目的;同时,让医保部门利用手中掌握的医保基金,成为有力的、基于市场机制的资源配置者,从而成为医改的关键撬动者。

具体来说,主要体现在三个方面:一是医保局成立后,医保基金将得以高度聚合。此前分散在人社、卫计和民政等部门的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金集中由医保局统一管理,充分发挥集团购买力量,为有效引导医疗资源合理配置、规范医患双方诊疗行为提供强有力的经济支撑。二是随之整合的是长期分散的管理职权。医保局集中了药品、医用耗材、医疗服务项目的目录确定、价格管理、采购职能以及签约定点医药机构、费用支付和服务监管职能,有望解决此前职能重叠、职权分散导致的“政出多门、相互扯皮”问题,从而提高行政效力,最大程度发挥医保基金的战略性购买作用,为实现合理使用基金、不断提高保障水平的改革目标提供强有力的组织保证。三是在需方力量得以集中的情况下,深化改革的关键将集中指向落实医疗服务体系“管办分离”、打破公立医疗机构行政垄断,从而实现供方有效竞争。这是实现医保引导医疗资源合理配置和促进医患双方诊疗行为合理化的关键,也是助推医疗卫生体制改革的重要杠杆。


五、扮演好战略购买者角色:医保部门面临的重要课题

所谓战略性购买,用陈金甫副局长的话来说:就是“以近搏远的系统性改善和趋势性优化:以量搏价,提升医保集团购买的基金绩效;以质取胜,引领医疗服务体系的价值导向;兼容共生,构建未来协调健康、创新驱动的发展格局”。一是“建立管用高效的医保支付机制,提高基金使用效率”,通过不断完善医保支付方式,从而对医疗行为、医院管理、医药体系运行施加战略性影响,推动医院从粗放式管理向精细化管理转型。二是用未来投资的战略思维强化医保购买的方向引领,将当下的购买视同未来的战略投资。比如:具有基础性改善的家庭医生服务,其当下的水平很难满足基本医疗服务的需要,但现在的购买正是对未来成长的投资;而对民营医疗机构服务的购买,则是着眼于更充分的竞争。三是增强医保基金战略性购买功能,稳步提高统筹层次,做实医保市级统筹,试点省级统筹,完善异地就医直接结算,消除统账分离,减少管理层级,实现数据集中,不断强化医保基金的战略性购买功能,推动医保、医疗、医药同步改革、协同发展。


从具体实施的角度来说,主要是通过完善医保体系、强化基金管理、促进“三医联动”、提升服务能力等举措,充分发挥医保基金战略性购买作用,为老百姓提供更加公平可及的医保服务,进一步提高老百姓的医保获得感。


在完善医保体系方面。一是明确基本医保保基本的内涵和外延,清晰界定责任边界,通过制定医保待遇支付清单管理制度,加强医保待遇支付管理,实现医保制度可持续。二是进一步完善统一的城乡居民基本医疗保险制度,建立健全稳定可持续的居民基本医疗保险筹资机制。三是全面推进城乡居民普通门诊统筹工作;探索改进职工医保个人账户管理机制,稳妥推进职工医保个人账户向门诊统筹过渡,增强个人账户基金的互助共济能力。四是积极构建基本医保、大病保险和医疗救助有机衔接的多层次医疗保障体系。五是进一步深化并扩大长期护理保险制度试点。


在强化基金管理方面。一是强化协议管理。通过建立激励约束机制,引导资源合理配置。二是不断完善支付方式改革。全面推行在总额预算基础上的、以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,研究符合中医药服务特点的支付方式,探索开展DRGs付费试点,逐步将互联网医疗纳入医保支付。三是“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省(自治区、直辖市)按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路,推进省级统筹”。四是创新监管方式。全面推进综合监管、社会监管、第三方监管,不断提高智能化监管水平,将监管范围从定点医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为,将监管方式从事后处理转向事前提示、事中监控、事后处理相结合。同时,推进医保监管诚信体系建设,将欺诈骗保纳入失信人员联合惩戒范围。


在促进“三医联动”方面。一是研究制定基本医疗保险药品支付标准,实现支付与药品价格政策的有效衔接。二是建立并完善以市场为主导的药品耗材采购和价格形成机制,促使药品耗材价格回归合理水平。三是深化医疗服务价格改革。建立医疗服务价格动态调整机制,逐步理顺比价关系,提高医疗服务收入在医院总收入中的比重,发挥医疗服务价格在优化医疗资源配置、规范医疗服务行为、提高医保基金使用效率中的作用。


在提升服务能力方面。一是制定服务标准,规范服务行为,加强业务培训,强化作风建设。二是优化业务流程,简化办事环节,全面提供“一站式”服务。三是加速推进信息化建设,消除数据“孤岛”,加强大数据应用,全面推行“互联网+医保服务”,让数据多跑路,让群众少跑腿,实现统筹区域内住院医疗费用即时报销、异地就医医疗费用直接结算。


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